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Aufnahmeformular


Aus organisatorischen Gründen und um einen reibungslosen Praxisablauf zu gewährleisten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Diese Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz Wenn beim Ausfüllen des Fragebogens Unklarheiten entstehen, oder wenn Sie Fragen haben, sprechen Sie uns bitte an.
Wir helfen Ihnen gerne weiter.


Persönliche Daten

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Strasse, Hausnummer(*)
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Telefon
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Handy
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Private Krankenzusatzversicherung
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Nur für Mitglieder einer privaten Krankenversicherung

Name der Versicherung
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Vereinbarte Leistung
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Auskünfte über bestehende Krankheiten

Größe in cm
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Gewicht in kg
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Allergien
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Blutgerinnungsstörungen
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Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
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Durchblutungsstörungen
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Herzerkrankungen
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Infektionskrankheiten (z.B. TBC, HIV, Hepatitis)
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Schilddrüsenerkrankungen
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Nehmen Sie zur Zeit Medikamente ein (z.B. Marcumar, ASS)
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Besteht eine Schwangerschaft
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Sind Sie damit einverstanden, das Befunde im Rahmen des Datenschutzes an dritte weitergegeben werden dürfen z.B. Hausärzte, Versicherungen, Labor etc.?
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Sind Sie an med. sinnvoller Selbstzahlerleistung (IGeL), die über die gesetzlich vorgeschriebene, nur ausreichende Versorgung hinausgehen, interessiert?
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